Wymagania prawne dla obiektów uzdrowiskowych

W okresie powojennym wydano ustawę o uzdrowiskach i leczeniu uzdrowiskowym [1] (1965 r.) odpowiadającą ówczesnym realiom polityczno-gospodarczym. Uzdrowiska były własnością państwową centralnie zarządzaną przez Centralny Zarząd Uzdrowisk Polskich (później Zjednoczenie „Uzdrowiska Polskie”). Zaistniałe po 1989 r. zmiany przewidujące podporządkowanie uzdrowisk samorządom terytorialnym spowodowało potrzebę zastosowania nowych relacji prawnych, dostosowanych do warunków zarządzenia uzdrowiskami.

Po wieloletnich próbach w 2005 r. [2] została taka (dotychczas obowiązująca) ustawa uchwalona. Zgodnie z dyspozycją ustawodawcy w 2006 r. minister zdrowia rozporządzeniem [3] określił wymagania, jakim powinny odpowiadać zakłady i urządzenia lecznictwa uzdrowiskowego. Autor pierwszego projektu „ustawy o uzdrowiskach” (1992 r.), wybitny specjalista z dziedziny balneotechniki i zdrojownictwa prof. Andrzej Madeyski był zaniepokojony przeciągającymi się pracami legislacyjnymi nad ustawami dotyczącymi uzdrowisk, co wyraził m.in. w publikacjach [4, 5]. Niestety, prof. Madejski nie zdążył ustosunkować się do wydanych aktów prawnych.

Ustawa o uzdrowiskach

Ustawa o uzdrowiskach z 2005 r. [2] obejmuje pełny zakres ich działalności i poza przepisami ogólnymi, wstępnymi i końcowymi obejmuje zagadnienia:

• lecznictwo uzdrowiskowe,

• zasady finansowania lecznictwa uzdrowiskowego,

• nadzór nad lecznictwem uzdrowiskowym,

• nadanie obszarom statusu uzdrowiska albo statusu obszaru ochrony uzdrowiskowej,

• gminy uzdrowiskowe i gminy mające status obszaru ochrony uzdrowiska.

Ze względu na obszerny zakres tematyczny w ustawie uwagi zostaną ograniczone do niektórych zagadnień. Pominięte będą kwestie związane z finansowaniem działalności uzdrowiskowej, gdyż problem ten jest szczegółowo omówiony w publikacji [6].

Ustawa o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach uzdrowiskowych [2] ograniczyła pojęcie „uzdrowiska” do działalności obiektów podlegających kontroli Ministerstwa Zdrowia, a przecież na terenie uzdrowiska zlokalizowanych jest wiele innych obiektów, które służą celom wypoczynkowym, rehabilitacyjnym lub leczniczym. Do niedawna dwa obiekty uzdrowiskowe: zakład przyrodoleczniczy i pijalnia wód mineralnych, były „sercem” uzdrowiska.

Obecna ustawa [2] wprowadziła pojęcie zakładu lecznictwa uzdrowiskowego jako zakładu opieki zdrowotnej, działającego na obszarze uzdrowiska, utworzonego w celu udzielania świadczeń zdrowotnych z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego. Do zakładów tych zaliczono:

• szpitale uzdrowiskowe,

• sanatoria uzdrowiskowe,

• prewentoria uzdrowiskowe dla dzieci i przychodnie uzdrowiskowe i tylko dla tych zakładów podano szczegółowy zakres zadań, jakie powinny spełniać wobec pacjenta.

Czy dla sanatoriów i prewentoriów niepodlegających ministrowi zdrowia nie ma miejsca w uzdrowisku? Czy powstające w uzdrowiskach hotele z dobrze rozwiniętą działalnością rehabilitacyjno- leczniczą, wyposażone w baseny rehabilitacyjne, kinezyterapię i fizykoterapię nie należą do uzdrowiska?

Każdy z obiektów zlokalizowany na terenie uzdrowiska lub w jego obrębie, przeznaczony do odpoczynku, rekreacji lub leczenia, powinien mieć zapewnione płatne usługi świadczone przez zakład przyrodoleczniczy, pijalnię wód mineralnych lub inne obiekty. Niezrozumiałym jest sztuczne włączenie działalności zakładu przyrodoleczniczego (jako samodzielnego zakładu lecznictwa uzdrowiskowego) w struktury innych zakładów lecznictwa uzdrowiskowego.

Nie ma to racjonalnego i ekonomicznego uzasadnienia. Ustawa przewiduje dotacje finansowe dla gmin uzdrowiskowych, które mają tyle potrzeb, że w pierwszej kolejności wydawać je będą na „dobry efekt zewnętrzny” budynków uzdrowiskowych. Obawiać się należy, że środków finansowych nie wystarczy na rozwój i modernizację budynków przeznaczonych dla lecznictwa uzdrowiskowego, zwłaszcza na zakład przyrodoleczniczy, pijalnię wód, dom zdrojowy.

Racjonalna gospodarka surowcami leczniczymi, jakie ma uzdrowisko, wynika nie tylko z obowiązków składanych wobec przyszłych pokoleń. Każda nadwyżka surowca powinna być wykorzystana. Dotyczy to zwłaszcza wód mineralnych, których nie wykorzystuje się w rozlewnictwie (do produkcji soli i szlamów leczniczych). W każdym uzdrowisku na zachodzie Europy rozpowszechnione są sklepy, w których leczący się pacjent może zakupić do domu środki lecznicze. Produkcja pomocnicza uzdrowiska przynosi korzyści nie tylko dla uzdrowiska, ale również pacjentowi i jego ubezpieczycielowi.

W świetle tego, niezrozumiałe jest obciążanie przez Skarb Państwa produktów tych 22-proc. podatkiem VAT. Wody mineralne wyprodukowane w uzdrowisku, ze względu na ich profilaktyczne działanie na organizm ludzki, powinny być obciążane niewielkim lub zerowym podatkiem VAT. Różne inne napoje, często szkodliwe dla zdrowia, zwłaszcza młodzieży (nadmierne ich zakwaszenie, stosowanie konserwantów itp.), powinny być obciążane wysokim podatkiem VAT, mają opodatkowanie 7%.

Miejscowości (gminy, miasta) starające się o nadanie obszarowi statusu uzdrowiska albo statusu obszaru ochrony uzdrowiskowej, powinny mieć odpowiednią infrastrukturę w zakresie gospodarki wodno-ściekowej, energetycznej, w zakresie transportu zbiorowego, a także prowadzić gospodarkę odpadami. Ustawa nie przewiduje współfinansowania przez uzdrowisko kosztów eksploatacji i modernizacji wspólnej dla uzdrowiska i gminy (miasta) infrastruktury technicznej. Często obecnie w tym względzie dochodzi do nieporozumień zachodzących pomiędzy władzami samorządowymi i administracją uzdrowiska.

Wymagania techniczne

Wymagania techniczne, jakim powinny odpowiadać zakłady i urządzenia lecznictwa uzdrowiskowego, określone zostały w rozporządzeniu ministra zdrowia [3]. Wymaganiami tymi objęto obiekty:

• szpital uzdrowiskowy,

• sanatorium uzdrowiskowe,

• prewentorium uzdrowiskowe dla dzieci,

• przychodnię uzdrowiskową,

• zakład przyrodoleczniczy wchodzący w skład lecznictwa uzdrowiskowego,

• pijalnię uzdrowiskową,

• tężnię,

• park będący urządzeniem lecznictwa uzdrowiskowego i urządzone ścieżki ruchowe,

• urządzony odcinek wybrzeża morskiego,

• leczniczy basen uzdrowiskowy,

• rehabilitacyjny basen uzdrowiskowy,

• urządzone podziemne wyrobisko górnicze.

Z podanych powyżej informacji można wyciągnąć trzy ogólne stwierdzenia:

Ustawa o uzdrowiskach [2] nie zaliczyła zakładu przyrodoleczniczego do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego, a rozporządzenie [3] zaliczyło.

Uznanie parku jako „urządzenia lecznictwa uzdrowiskowego” jest nieporozumieniem. Park uzdrowiskowy jest obszarem, na którym mogą być lokalizowane zarówno urządzenia, jak i obiekty budowlane, zwłaszcza obiekty „małej architektury”. Nie można budynku lub budowli umieszczać na „urządzeniu”.

Wymagania rozporządzenia [3] są skromne wobec możliwości wyposażenia parku uzdrowiskowego podanych przez Madey'skiego [7].

Wobec szerokiego zakresu tematycznego objętego omawianymi wymaganiami, uwagi zostaną ograniczone do podstawowych obiektów uzdrowiskowych szpitala uzdrowiskowego, sanatorium uzdrowiskowego i zakładu przyrodoleczniczego. Ze względu na brak wymagań dotyczących kuchni i pralni uzdrowiskowej, również ważnych obiektów w uzdrowisku, część uwag będzie dotyczyła także tych obiektów.

Szpitale, sanatoria i prewentoria uzdrowiskowe

Wymagania stawiane szpitalom, sanatoriom i prewentoriom uzdrowiskowym nie powinny być mniejsze od wymagań przewidywanych w szpitalach podstawowej służby zdrowia (oraz w szpitalach sanatoryjnych) podanych w rozporządzeniu ministra zdrowia [8]. Niestety, takiego wrażenia nie odniosłem. Jeżeli obiekty te mają być konkurencyjne wobec uzdrowisk zagranicznych lub co najmniej prywatnych hoteli „sanatoryjnych” (Medical Spa Hotel – prowadzących turnusową formę wypoczynku i rekreacji), to należy dążyć do:

• stosowania pokoi 1- lub 2-osobowych z własnym węzłem higieniczno-sanitarnym,

• przejęcia części zabiegów leczniczych udzielanych dotychczas w zakładzie przyrodoleczniczym, a niewymagających stosowania surowców leczniczych, w zakres usług szpitalnych, jeżeli podniosą one skuteczność leczenia pacjentów.

Wobec ograniczonego zakresu wymagań podanych dla szpitali, sanatoriów i prewentoriów uzdrowiskowych w rozporządzeniu [3], w projektowaniu lub modernizacji tych obiektów należy również korzystać z wymagań podanych dla szpitali w rozporządzeniu [8]. Szczególną uwagę należy zwrócić na wyposażenie instalacyjne szpitala, sanatorium lub prewentorium, a zwłaszcza na instalację ciepłej wody zagrożonej bakterią Legionella, gdyż budynki służby zdrowia należą do obiektów wysokiego ryzyka rozwoju tej bakterii [9].

Zakład przyrodoleczniczy

Istotnym jest stwierdzenie w rozporządzeniu [3], że zakład przyrodoleczniczy powinien mieć działy zabiegowe odpowiednie do profilu lecznictwa uzdrowiskowego. Profil ten powinien natomiast zależeć od surowców leczniczych, jakimi uzdrowisko dysponuje, oraz od właściwości leczniczych klimatu miejscowości uzdrowiskowej. Niestety, nie zawsze zasada ta jest przestrzegana przez głównego usługodawcę (Narodowy Fundusz Zdrowia) [6].

Zakład przyrodoleczniczy powinien być jednostką usługową nie tylko dla kuracjuszy „instytucjonalnych”, ale również dla kuracjuszy „komercyjnych”, zwłaszcza korzystających z bazy turystycznej hoteli i pensjonatów prywatnych, organizujących coraz częściej turystykę zdrowotną, turnusową. Aby z usług zakładu przyrodoleczniczego mogli korzystać wszyscy chętni, obiekt powinien głównie oferować głównie zabiegi podstawowe, wykorzystujące do maksimum posiadane surowce lecznicze, ponieważ usługi pomocnicze są coraz częściej udzielane w miejscach pobytu kuracjuszy, w szpitalach i sanatoriach uzdrowiskowych, w hotelach i schroniskach wypoczynkowych.

Dysponując własnymi wodami ciepliczymi, należy je wykorzystać w wielozadaniowych basenach kąpielowych, które poza atrakcyjnością usług, będą służyć leczeniu rehabilitacyjnemu kuracjuszy. Kąpieliska te mogą być połączone wspólną gospodarką wodno-cieplną z zakładem przyrodoleczniczym. Za przykład możliwości stosowania szerokiego wachlarza usług mogą posłużyć uzdrowiska bawarskie Bad Füssing, Bad Birnbach i in.

Większość przewidzianych w zakładzie przyrodoleczniczym zabiegów pomocniczych powinna być tak rozwiązana, aby można było z nich korzystać w systemie samoobsługowym. Wymienione w „wymaganiach” [3] urządzenia do zabiegów dotyczą zabiegów tradycyjnych. Przewidując modernizację zakładu przyrodoleczniczego, warto zwrócić uwagę na możliwość zastosowania nowszych rozwiązań i obecnie stosowanych urządzeń [9].

Zakład przyrodoleczniczy i inne obiekty zużywające duże ilości wody ciepłej należą do obiektów wysokiego ryzyka rozwoju Legionelli. W projektowaniu instalacji wody ciepłej, instalacji wód basenowych, instalacji wanien lub basenów wodno- -powietrznych itp., należy stosować rozwiązanie przeciwdziałające rozwojowi bakterii Legionella, podane m.in. w publikacjach [10, 11].

Kwestie pomieszczeń kuchennych

W rozporządzeniu ministra zdrowia [3] nie podano warunków, jakim powinna odpowiadać kuchnia. Projektując lub modernizując, należy ją dostosować do wymagań przewidzianych dla kuchni szpitalnych [8]. Do niedawna w szpitalu uzdrowiskowym i sanatorium uzdrowiskowym była prowadzona stołówka z własną kuchnią, przygotowującą posiłki z surowców żywnościowych. Zmniejszające się po 1990 r. nakłady finansowe na uzdrowiska spowodowały zmiany w formie żywienia kuracjuszy. Stołówki uzdrowiskowe oddawane były w ajencje lub zlecano żywienie firmom gastronomicznym prywatnym. Nie są to rozwiązania dobre, gdyż przeważnie nie uwzględniały wymagań sanitarnych żywienia podanych w rozporządzeniu [8].

Znaczna część uzdrowisk zagranicznych stosuje rozwiązanie uznane za racjonalne: centralna kuchnia uzdrowiskowa, która zaopatruje stołówki większości obiektów uzdrowiskowych w gotowe posiłki, dowożone do nich w odpowiednich pojemnikach- termosach. Przy salach konsumenckich znajduje się więc tylko wydawalnia posiłków, zmywalnia naczyń stołowych oraz zmywalnia i przechowalnia pojemników-termosów.

Znacznym zmianom uległy urządzenia technologiczne stosowane w kuchniach szpitalnych. Centralne kuchnie uzdrowiskowe należy projektować według zasad podanych dla kuchni szpitalnych [8], uwzględniając nowe rozwiązania technologiczne, szczegółowo omówione w publikacji [12]. Pozostające w szpitalach i sanatoriach uzdrowiskowych pomieszczenia po magazynach i kuchni właściwej będzie można wykorzystać na utworzenie działu zabiegów pomocniczych i rehabilitacyjnych.

Kwestie pralni uzdrowiskowej

Również problematyka pralni nie została w rozporządzeniu [3] uwzględniona. W uzdrowiskach przeważnie istnieją główne pralnie uzdrowiskowe. Niestety, większość z nich nie odpowiada wymaganiom sanitarnym podanym w rozporządzeniu [8]. Zmianom uległy również procesy technologiczne prania i prasowania bielizny.

Zastosowanie nowoczesnych kompozycji piorących (np. środki firmy Henkel produkowane w Raciborzu) umożliwiło znaczne skrócenie czasu cyklu prania bielizny oraz obniżenie temperatury roztworów piorących, nawet do 70°C. Temperatura dotychczas stosowana rzędu 92÷96°C jest niezbędna tylko dla bielizny zakażonej wirusem zapalenia wątroby [13].

Obecnie w pralniach szpitalnych i uzdrowiskowych dopuszcza się stosowania „linii ciągłego prania”, zapewniających minimalne zużycie wody, energii i środków piorących. Ze względu na konieczność stosowania w pralni pary wysokoprężnej (prasowanie bielizny) budynek pralni i kotłowni należy lokalizować w strefie C uzdrowiska.

Wnioski

• Obowiązujące przepisy ustawy [2] i rozporządzenia [3] mają charakter ogólny i nie wystarczają do unowocześniania i modernizacji uzdrowisk.

• Aby sprostać wymaganiom rynku i konkurencji uzdrowisk zagranicznych, konieczna jest kompleksowa modernizacja wszystkich podstawowych obiektów uzdrowiskowych. Dotychczasowe próby w tym względzie są bardzo skromne.

• W zakładzie przyrodoleczniczym powinno wykorzystywać się do maksimum posiadane surowce lecznicze, gdyż jego zdolność usługowa objąć powinna nie tylko kuracjuszy „instytucjonalnych”, ale wszystkich chętnych (za odpowiednią odpłatnością) klientów.

• Z powyższego względu większość stosowanych w zakładzie przyrodoleczniczym zabiegów pomocniczych powinna być rozmieszczana w sanatoriach i szpitalach uzdrowiskowych.

• W sanatoriach i szpitalach uzdrowiskowych standard użytkowy pomieszczeń oraz ich wyposażenie instalacyjne nie powinno być gorsze od wymagań przewidywanych dla szpitali i sanatoriów ogólnodostępnych.

• Przewidując modernizację obiektów uzdrowiskowych, należy wykorzystywać doświadczenia zastosowane w krajach, które taką modernizację zrealizowały.

• Nie uzyska się właściwych warunków leczenia i wypoczynku kuracjuszy bez unowocześnienia obiektów pomocniczych w uzdrowisku, a zwłaszcza pralni, kuchni i kotłowni uzdrowiskowej.

Literatura

1. Ustawa z dnia 17 czerwca 1966 r. o uzdrowiskach i lecznictwie uzdrowiskowym (DzU Nr 23, poz. 150).

2. Ustawa z dnia 28 lipca 2005 r. o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach uzdrowiskowych oraz gminach uzdrowiskowych (DzU Nr 167, poz. 1399).

3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 sierpnia 2006 r. w sprawie określenia wymagań, jakim powinny odpowiadać zakłady i urządzenia lecznictwa uzdrowiskowego (DzU Nr 161 poz. 1142).

4. Madeyski A., Złe prawo – słabe zdroje (O potrzebie ustanowienia nowego prawa uzdrowiskowego), GWiTS 9/2004.

5. Madeyski A., Uciekające szanse polskich uzdrowisk, GWiTS 11/2004.

6. Więcek J., Szymański J., Aktualny stan polskich uzdrowisk i czynniki hamujące rozwój, GWiTS 9/2006.

7. Madeyski A., Podstawy inżynierii uzdrowiskowej, Arkady, Warszawa 1979.

8. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 czerwca 2005 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładów opieki zdrowotnej (DzU Nr 116, poz. 98 z późn. zm.).

9. Nowakowski E., Dylematy uzdrowiskowe, GWiTS 6/2007.

10. Nowakowski E., Instalacje ciepłej wody w obiektach służby zdrowia a problem Legionelli, mat. IV konf. N-T SANMED 2003, PZiTS Oddz. Łódź.

11. Rogulska B., Matuszewska B., Zagrożenia związane z występowaniem pałeczek Legionella w wodzie basenów kąpielowych i urządzeń rekreacyjnych, mat. IV symp. N-T „Instalacje basenowe”, Ustroń Śl. 2003. 

12. Nowakowski E., Kierunki nowych rozwiązań w wyposażeniu technologicznym kuchni szpitalnych, mat. IV konf. N-T SANMED 2003, PZiTS Oddz. Łódź. 

13. Rybicki E., Pralnie szpitalne, mat. IV konf. N-T SANMED 2003, PZiTS Oddz. Łódź.