Instalacje wodociągowe w budynkach opieki zdrowotnej. Wybrane zagadnienia

Elementy instalacji wodnej w obiektach opieki zdrowotnej

Obiekty opieki zdrowotnej zalicza się do budynków użyteczności publicznej, zatem instalacje wodociągowe oraz wyposażenie sanitarne pomieszczeń higieniczno-sanitarnych w takich obiektach należy projektować zgodnie z Warunkami Technicznymi dla budynków w odniesieniu do budynków użyteczności publicznej [1], uwzględniając jednakże specyficzne wymagania rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą [2]. Specyficzne wymagania w zakresie instalacji wodnych i przyborów sanitarnych zestawiono w tabeli 1.

Czytaj także: Wtórne zanieczyszczenie instalacji i sieci wodociągowych | RynekInstalacyjny.pl

Zastosowanie baterii medycznych i bezdotykowych

Nieodłącznym elementem wyposażenia obiektów opieki zdrowotnej (prowadzących działalność leczniczą) – wymaganym przez prawo wprost dla śluzy umywalkowo-fartuchowej [2] oraz znacznie ułatwiającym zadanie takie jak chirurgiczne mycie rąk – są baterie umywalkowe uruchamiane bez kontaktu z dłonią [2]. 

Przykładem baterii „medycznych”, łączących możliwość zachowania odpowiedniej higieny z walorem ekonomicznym (zarówno w sensie zakupu, jak i późniejszej eksploatacji), są baterie „łokciowe”. Uruchamia się je w prosty sposób bez użycia dłoni – za pomocą łokcia, przedramienia czy grzbietu ręki – co ogranicza ryzyko przenoszenia drobnoustrojów po umyciu rąk. Charakterystyczną cechą tych baterii są wydłużone dźwignie – mogą mieć np. 190 mm długości – często zakończone profilowaną końcówką w kształcie łyżeczki lub w formie miękkiej kulki. Umożliwia to wygodne uruchamianie strumienia wody oraz prostą regulację natężenia przepływu. Innym przykładem baterii medycznych są baterie z włącznikiem kolanowym, zintegrowane z umywalkami medycznymi.

Obok zastosowań typowo lekarskich, baterie łokciowe mogą być przyjazne dla osób z ograniczoną sprawnością ruchową (np. pacjentów na niektórych oddziałach), umożliwiając im samodzielne korzystanie bez konieczności używania siły czy precyzyjnych ruchów dłonią. Nowoczesne modele baterii medycznych wyposażone są w zabezpieczenia chroniące użytkownika przed poparzeniem. Utrzymują one stabilną temperaturę wypływu (zwykle nieprzekraczającą 38–40°C), niezależnie od zmian ciśnienia w instalacji. W razie braku zimnej wody urządzenie automatycznie blokuje wypływ, eliminując ryzyko oparzeń. Innym rozwiązaniem, szczególnie w przypadku natrysków, są bezdotykowe (elektroniczne) baterie prysznicowe. Nie posiadają one uchwytów – uruchamiane są automatycznie po wykryciu obecności użytkownika w zasięgu czujnika podczerwieni, a wyłączane po jego odejściu (np. z odpowiednią, łatwą do ustawienia, zwłoką czasową). Takie rozwiązania zastosowane w węzłach sanitarnych pokoi łóżkowych w szpitalach, ale także w sanatoriach czy zakładach rehabilitacji leczniczej znacznie podnoszą komfort codziennej higieny. Minimalizują również straty wody, ponieważ nie wymagają ręcznego wyłączania wypływu – co w niektórych przypadkach może być problematyczne lub niemożliwe.

Higieniczne własności wody ciepłej

Bardzo ważnym elementem opieki zdrowotnej jest zapewnienie, że woda przeznaczona do spożycia, z którą mają do czynienia pacjenci jest bezpieczna i nie spowoduje wtórnych problemów zdrowotnych. Kluczową sprawą jest profilaktyka zakażeń bakterią Legionella, która może powodować potencjalnie groźne choroby płuc (szczególnie Legionella pneumophila, choć podatność i dawka infekcyjna są sprawą indywidualną). Bakteria ta powoduje zakażenie, dostając się do układu oddechowego poprzez aerozol wodno-powietrzny o średnicy kropel 0,2–0,5 μm [3]. Aerozol taki powstaje przy normalnym korzystaniu z baterii umywalkowej czy natrysku, ale też podczas leczenia stomatologicznego, i w niesprzyjających warunkach może zawierać bakterie Legionella. Bytują one w instalacji ciepłej wody użytkowej (a w niesprzyjających warunkach także w przewodach wody zimnej) w miejscowych zastoiskach wody (np. w nieużywanej instalacji cyrkulacyjnej) o temperaturze w zakresie 25–46°C (optymalna temperatura 35–37°C) i pH od 5,5 do 9,2 (optymalne 7,0). Ich rozwojowi sprzyja pokrycie instalacji wodnej warstwą błony biologicznej (biofilmu) oraz obecność kamienia kotłowego [3]. 

Szczególnym problemem może być biofilm – wielokomórkowa struktura mikroorganizmów – ponieważ stwarza on warunki do rozwoju nie tylko bakteriom Legionella (stanowią one 1–35% populacji biofilmu), ale też innym bakteriom chorobotwórczym (np. Pseudomonas aeruginosa) [4]. Środkami profilaktycznymi są:

• prawidłowy projekt instalacji i jego staranna realizacja, zapewniające odpowiedni ruch wody w instalacji (ograniczenie do minimum zastoisk), właściwą temperaturę wody ciepłej i zimnej – instalację wody zimnej należy chronić przed przegrzaniem (temperatura nie może wyższa niż 20–25°C), zaś w instalacji wody ciepłej należy zapewnić temperaturę nie niższą niż 50°C, a optymalnie 60°C (szczególnie w instalacjach o dużej pojemności) – oraz możliwość okresowego przegrzewania wody (powyżej 70°, a poniżej 80°C) [1];
• zachowanie odpowiedniej jakości wody – zapobieganie tworzeniu kamienia kotłowego i biofilmu oraz zapewnienie prawidłowego reżimu dezynfekcji wody np. chlorowanie dwutlenkiem chloru, ozonowanie odgazowaną wodą wysokoozonowaną (OWWO) lub dezynfekcja ciągła poprzez jonizację elektrolityczną (dezynfekcja wody przez jony Ag+ oraz Cu₂+ wytwarzane w procesie elektrolizy w sposób ciągły);
• zachowanie odpowiedniego reżimu higienicznego w instalacjach ciepłej wody użytkowej, ale też procesów leczniczych.

Przykładowo źródłem aerozolu wodno-powietrznego są unity (jednostki) stomatologiczne – praca szybkoobrotowych wierteł chłodzonych wodą, drgania ultradźwiękowe lub wspólne oddziaływanie strumienia wody i sprężonego powietrza powodują powstawanie i rozprzestrzenianie aerozolu nawet na odległość ok. 2 m od jednostki. Dlatego jakość wody zasilającej urządzenia jednostki ma ogromne znaczenie – może ona zalegać w przewodach przez dłuższy czas, przez co powstają warunki do tworzenia biofilmu. Wodę przeznaczoną do unitów należy zatem odpowiednio uzdatniać, stosując filtry, chemiczną dezynfekcję przewodów (według zaleceń producenta) oraz zastawki zapobiegające cofaniu się wody. Rozwój biofilmu blokować może zaimpregnowanie przewodów substancjami o działaniu bakteriostatycznym (np. PVDF). Zaleca się też unikanie stagnacji poprzez przepłukanie przewodów wodnych unitu przez 3–5 minut przed rozpoczęciem pracy każdego dnia oraz przez 30 sekund przed użyciem u kolejnego pacjenta. 

Wymagania dotyczące profilaktyki bakterii Legionella w instalacjach ciepłej wody użytkowej dla budynków opieki zdrowotnej, a także zasady pobierania próbek oraz działań naprawczych w sytuacjach awaryjnych określone są w rozporządzeniu w sprawie jakości wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi [5].

Dezynfekcję termiczną lub chemiczną należy też przeprowadzać po wyłączeniu instalacji wodociągowej na dłużej niż 1 miesiąc, wymianie instalacji lub jej części oraz w przypadku podejrzenia lub stwierdzenia zachorowań na legionellozę w danym obiekcie [5].

Bezpieczeństwo i gwarancja dostaw wody

W przypadku sanatoriów i szpitali (także tzw. klinik jednego dnia, w których wykonuje się zabiegi chirurgiczne) konieczne jest zapewnienie rezerwowego ujęcia wody – dla szpitali określa się także jego wydajność. Ważną kwestią – oprócz zapewnienia wody na cele bytowe i związane z funkcjonowaniem obiektu opieki zdrowotnej – jest także zaopatrzenie budynku w wodę do celów ochrony przeciwpożarowej dla budynku, ale także dla lądowisk śmigłowców ratunkowych. W przypadku budynków zlokalizowanych w centrach miast należy także uwzględnić retencjonowanie wody deszczowej.

Warunki Techniczne dla budynków mówią, że na działkach budowlanych przeznaczonych dla szpitali i sanatoriów, niezależnie od zasilania z sieci, należy zapewnić dodatkowo własne ujęcie wody [1]. Natomiast zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą: rezerwowe źródło zaopatrzenia szpitala w wodę zapewnia co najmniej jej 12-godzinny zapas [2]. Oba zapisy dotyczą zarówno budynków nowych, jak i poddawanych przebudowie. 

Nie są określone konkretne rozwiązania techniczne, dlatego rezerwowym źródłem wody dla szpitala może być własne ujęcie wód podziemnych lub zbiornik rezerwowy o odpowiedniej pojemności. Ograniczeniami w zaprojektowaniu i realizacji takich rozwiązań, szczególnie dla obiektów modernizowanych, są problemy z warunkami hydrogeologicznych (co uniemożliwia realizację własnego ujęcia), warunkami lokalizacyjnymi, takimi jak zwarta zabudowa (co utrudnia realizację zbiorników rezerwowych zewnętrznych) lub przestarzałą architekturą i infrastrukturą techniczną budynku. Często jedynym dostępnym rozwiązaniem są zbiorniki wewnętrzne o charakterze modułów, które można dopasować do istniejącej dostępnej powierzchni w obiekcie (np. dawne kotłownie czy piwnice oraz inne nieużytkowane pomieszczenia). 

Szpitale mające własne ujęcie wody – zarówno rezerwowe, jak i główne – muszą zapewnić odpowiednie uzdatnienie wody, w tym:

• dezynfekcja wody – eliminacja za pomocą procesów fizykochemicznych bakterii i wirusów z wody oraz zapobieganie powstawaniu biofilmu;
• zmiękczanie wody (np. do kuchni czy pralni) zapobiega tworzeniu i osadzaniu kamienia kotłowego, co zapewnia dobry stan instalacji oraz podnosi jej żywotność;
• filtracja wody – usunięcie zanieczyszczeń organicznych i nieorganicznych.

Farmakopea Polska – dokument stanowiący tłumaczenie Farmakopei Europejskiej, opracowany przez Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych – wskazuje z kolei, że woda do zastosowań medycznych (Aqua purificata, woda oczyszczona) jest otrzymywana metodą destylacji, wymiany jonowej, odwróconej osmozy lub inną metodą z wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi odpowiadającej obowiązującym wymaganiom ustalonym przez organ upoważniony [6]. W przypadku procesów wymagających wody oczyszczonej – np. sterylizacja w centralnej sterylizatorni lub hemodializa – jakość wody musi być znacznie wyższa niż wody na cele spożywcze. 

Dializa – konieczna najwyższa jakość wody

Procesem, który wymaga używania zdemineralizowanej i jałowej wody, jest dializa – nerkozastępcze usuwanie z organizmu nadmiaru wody i toksycznych produktów przemiany materii. Szczególnego reżimu wymaga hemodializa, w przypadku której krew jest oczyszczana pozaustrojowo. Farmakopea Polska i inne standardy wskazują m.in. następujące wymogi w zakresie mikrobiologicznym [6]:

• endotoksyny bakteryjne < 0,25 EU/ml (jednostek endotoksyny /ml), z „progiem działania” (stężenie, po osiągnięciu którego należy podjąć działania naprawcze) = 0,125 EU/ml,
• ogólna liczba drobnoustrojów < 100 CFU/ml (jtk/ml) z „progiem działania” = 50 CFU/ml (jtk/ml),
• brak bakterii Escherichia coli oraz Pseudomonas aeruginosa.

Techniką oczyszczania wody, która zapewni uzyskanie wody całkowicie zdemineralizowanej i jałowej jest odwrócona osmoza, zaliczana do procesów membranowych. W procesie tym z wody usuwa się cząsteczki mniejsze od 1 nm – a zatem także mikroorganizmy chorobotwórcze.

Literatura

1. Rozporządzenie Ministra Infrastruktury w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie (t.j. Dz.U. 2022, poz. 1225)
2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 marca 2019 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz.U. 2019, poz. 595)
3. Lasocka-Gomuła Iwona, Rzepecki Tadeusz (red.), LEGIONELLA SPP. Kompendium wiedzy, Zeszyt specjalny Izby Gospodarczej „Wodociągi Polskie”, Warszawa 2023
4. Szczotko Maciej, Biofilm – krótka charakterystyka obrostów mikrobiologicznych związanych z instalacjami wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi, „Roczniki Państwowego Zakładu Higieny” 2007, 58(4), s. 667–675
5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie jakości wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi (Dz.U. 2017, poz. 2294)
6. 04/2018:0008. Aqua purificata. Woda oczyszczona, Farmakopea Polska Wydanie XI suplement 20
7. Materiały firm: Amargo, Deante, EuroClean, Ferro, Fresenius, GBA, Necon, Pentair, Schell, Stalgast, Wofil