Wentylacja izolatek szpitalnych (cz. 1)

Rodzaje izolatek

Pomieszczenia izolowania pacjentów w szpitalach można podzielić na trzy grupy:

• pomieszczenia, w których panuje podciśnienie powietrza względem otoczenia. Są to izolatki tzw. septyczne, nazywane również „brudnymi”, w których izolowanie pacjenta chorego ma za zadanie chronić innych pacjentów, personel i osoby odwiedzające pacjentów przed kontaktem z powietrzem zanieczyszczonym drobnoustrojami chorobotwórczymi przez osobę zakaźnie chorą lub podejrzewaną o taką chorobę. Ich zadaniem jest zatem zminimalizowanie ryzyka rozprzestrzeniania się mikroorganizmów drogą powietrzną na terenie szpitala;
• pomieszczenia z nadciśnieniem powietrza względem otoczenia. Są to tzw. izolatki aseptyczne, nazywane również „czystymi”, gdzie ochronie podlega pacjent izolowany, mający obniżoną odporność immunologiczną. W tym przypadku celem jest zminimalizowanie ryzyka rozprzestrzeniania się mikroorganizmów drogą powietrzną do pomieszczenia, w którym przebywa osoba chora;
• pomieszczenia z wielopoziomową gradacją ciśnienia powietrza, które z uwagi na specyficzne potrzeby są kombinacją wymienionych powyżej pomieszczeń. Rozwiązania z wielopoziomową gradacją ciśnienia znajdują zastosowanie w przypadkach, gdy pacjent jest chory na chorobę zakaźną, a jednocześnie ma obniżoną odporność. Przykładowo pacjenci zarażeni wirusem HIV, a więc o obniżonej odporności immunologicznej, często zaczynają chorować na gruźlicę, co komplikuje kwestię przydzielenia ich do określonej izolatki. W takich wypadkach, w celu jednoczesnej ochrony pacjenta i innych osób, przydatne jest pomieszczenie z wielopoziomową gradacją ciśnienia powietrza.

Według obowiązującego obecnie w Polsce rozporządzenia w sprawie wymagań wobec pomieszczeń służby zdrowia [2] izolatka to pomieszczenie przeznaczone do odosobnienia osoby lub grupy osób chorych na chorobę zakaźną albo osoby, lub grupy osób podejrzanych o chorobę zakaźną w celu uniemożliwienia przeniesienia biologicznego czynnika chorobotwórczego na inne osoby.

Izolatka służy zatem do czasowej izolacji pacjenta lub grupy pacjentów od pozostałych osób przebywających w szpitalu. Jak można zauważyć, w polskich realiach (zgodnie z [2]) mówi się wyłącznie o izolatkach septycznych. Jednak w artykule omówione zostaną także systemy wentylacyjne dla izolatek czystych oraz dla pomieszczeń oddziałów zakaźnych. Zgodnie z rozporządzeniem [2] izolatka w szpitalu składa się z:

• pomieszczenia pobytu pacjenta;
• pomieszczenia higieniczno-sanitarnego dostępnego z pomieszczenia pobytu pacjenta.

Pomieszczenie higieniczno-sanitarne powinno być wyposażone w co najmniej miskę ustępową, umywalkę, dozownik z mydłem w płynie, pojemnik z ręcznikami jednorazowego użycia i pojemnik na zużyte ręczniki. Pomieszczenie higieniczno-sanitarne dla izolatek powinno być wyposażone w:

1. umywalkę z baterią uruchamianą bez kontaktu z dłonią i dodatkowo w dozownik ze środkiem dezynfekcyjnym uruchamiany bez kontaktu z dłonią, natrysk i płuczkę – dezynfektor basenów – w przypadku stosowania basenów wielorazowego użytku lub
2. umywalkę z baterią uruchamianą bez kontaktu z dłonią i dodatkowo w dozownik ze środkiem dezynfekcyjnym uruchamiany bez kontaktu z dłonią, natrysk i płuczkę – dezynfektor basenów lub urządzenie do dekontaminacji, które powinno być zainstalowane w sposób eliminujący zagrożenie dla pacjentów – w przypadku stosowania basenów jednorazowych;
3. śluzy umywalkowo-fartuchowej pomiędzy pomieszczeniem pobytu pacjenta a ogólną drogą komunikacyjną. Śluza umywalkowo-fartuchowa powinna być wyposażona w: umywalkę z baterią uruchamianą bez kontaktu z dłonią, miejsca na ubrania z zachowaniem rozdziału ubrań czystych i brudnych, dozownik z mydłem w płynie, dozownik ze środkiem dezynfekcyjnym uruchamiany bez kontaktu z dłonią, pojemnik z ręcznikami jednorazowego użycia i pojemnik na zużyte ręczniki, zamykany pojemnik na brudną bieliznę.

Rozporządzenie [2] określa obszary, w których należy stosować izolatki, i tak:

• w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii powinna znaleźć się izolatka dostępna z traktów komunikacyjnych oddziału,
• w oddziale dziecięcym powinna funkcjonować co najmniej jedna izolatka,
• w oddziale chorób zakaźnych należy zapewnić co najmniej trzy izolatki,
• w oddziale chorób płuc i gruźlicy: w zespole pomieszczeń dla pacjentów z gruźlicą prątkujących powinno się zapewnić co najmniej trzy izolatki.

Ponadto w rozporządzeniu [2] określono, że w oddziale przyjęć i pomocy doraźnej powinna zostać zapewniona możliwość krótkotrwałej izolacji pacjenta, u którego stwierdzono chorobę zakaźną lub z podejrzeniem zachorowania na chorobę zakaźną. Izolacja może się odbywać w oddzielnym pomieszczeniu, a w przypadku gdy oddział składa się z co najmniej trzech gabinetów, w gabinecie, w którym przeprowadzono badanie pacjenta. Pomimo że w oddziałach przyjęć i pomocy doraźnej nie określono jednoznacznie konieczności istnienia izolatki, jej zastosowanie będzie uzasadnione.

W niektórych krajach na oddziałach położniczych wydziela się dodatkowo obszary do izolowania pacjentek chorych zakaźnie. Ponadto coraz częściej w wielu placówkach służby zdrowia regułą staje się zastosowanie izolatek czystych w obszarach przebywania pacjentów z obniżoną odpornością immunologiczną, np. pacjentów poddanych przeszczepowi szpiku kostnego.

Systemy wentylacji

W zakresie wentylacji opisywanych w artykule pomieszczeń w rozporządzeniu [2] zapisano, że:

• w izolatkach oraz pomieszczeniach dla pacjentów o obniżonej odporności stosuje się wentylację nawiewno-wywiewną lub klimatyzację zapewniającą parametry jakości powietrza dostosowane do funkcji tych pomieszczeń,
• izolatka powinna być wyposażona w wentylację wymuszoną działającą na zasadzie podciśnienia (ciśnienie w izolatce niższe niż na korytarzu i w śluzie).

Hermetyczność pomieszczeń

Dodatkowe informacje dotyczące izolatek można odnaleźć w dyrektywie 2000/54/WE [4] i związanym z nią rozporządzeniu w sprawie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki [3]. Dokumenty te określają środki hermetyczności stosowane w celu zminimalizowania ryzyka zakażenia.

Aby osiągnąć wymagany stopień hermetyczności izolatek septycznych, gdzie znajdują się zarażeni ludzie, u których istnieje lub podejrzewa się zarażenie czynnikami biologicznymi z grupy 3, lub 4 albo którzy podejrzani są o nosicielstwo takich czynników, niezbędne jest stosowanie instalacji wentylacji mechanicznej utrzymującej podciśnienie i filtrującej powietrze. Szkodliwe czynniki biologiczne dzieli się na cztery grupy zagrożenia (ryzyka) – podano je w tab. 1. Wymienione powyżej przepisy [3,4] zawierają długą listę szkodliwych dla zdrowia czynników biologicznych.

Do czynników takich zalicza się m.in. drobnoustroje powodujące gruźlicę, grypę, SARS, gorączki krwotoczne Lassa, Marburg, Ebola czy Kongo. Dawka infekcyjna dla większości drobnoustrojów zawiera się zazwyczaj w granicach 100–105. Ryzyko zakażenia wzrasta m.in. wraz z czasem ekspozycji i zbliżaniem się do osoby chorej (rys. 1). Wymiary cząstek emitowanych z dróg oddechowych człowieka chorego są bardzo różne, jednak dominującą rolę odgrywają cząstki o wymiarze zbliżonym do 10 µm. Ilość emitowanych cząstek podczas jednorazowego kichnięcia może dochodzić nawet do 1 miliona (rys. 2).

Mikroorganizmy przedostają się do otoczenia m.in. wraz z wydychanym powietrzem i mogą zostać przeniesione na dość znaczne odległości, np. wirusy mogą być podczas kichnięcia wyrzucane w powietrzu „stojącym” na odległość około 4,5 m (rys. 3). Zdolność do przeżycia drobnoustrojów zależy od panujących warunków środowiskowych.

Warto zwrócić uwagę np. na żywotność prątków gruźlicy, która w nasłonecznionych pomieszczeniach wynosi maksymalnie 5 dni, natomiast w pomieszczeniach bez dostępu światła słonecznego może sięgać nawet 5 miesięcy. Prątki gruźlicy są ponadto odporne na działanie wielu związków chemicznych, w tym detergentów.

W literaturze branżowej sugerowana dawka infekcyjna wynosi 1–10 laseczek tego rodzaju, jednak z szacunków wynika, że nie więcej niż 10% osób mających kontakt z Mycobacterium tuberculosis ulega zachorowaniu. Nie można jednak tego ryzyka lekceważyć. Z kolei laseczki wąglika Bacillus anthracis zachowują chorobotwórczość nawet przez 30–40 lat.

Wpływ wentylacji na ryzyko infekcji

Prowadząc badania nad sposobami przenoszenia prątków gruźlicy, Wells i Riley odkryli relację epidemiologiczną między liczbą przypadków infekcji a skutecznością wentylacji. Pomimo wprowadzonych uproszczeń wyniki badań ewidentnie wykazały zdecydowany wpływ wentylacji pomieszczeń na ryzyko infekcji. Relację tę potwierdziły również wyniki badań prowadzonych przez Lidwella, który badał wpływ czystości mikrobiologicznej powietrza na ryzyko infekcji.

Okazało się także, że pomimo zastosowania wszelkich środków ostrożności, w tym wentylacji o wysokiej wydajności i skuteczności usuwania zanieczyszczeń, nie jest możliwe całkowite wyeliminowanie zagrożenia przeniesienia się mikroorganizmu chorobotwórczego na inną osobę. Jednak zastosowanie takiego rozwiązania technicznego znacznie obniża ryzyko wystąpienia tej sytuacji. W celu zminimalizowania ryzyka zarażenia należy wybrać środki hermetyczności spośród wymienionych w rozporządzeniu [3]. Niektóre z nich przedstawiono w tab. 2.

Hermetyczność pomieszczeń musi obejmować również obsługujące je instalacje klimatyzacji i wentylacji, ponieważ mogą one być drogą przenoszenia szkodliwych czynników biologicznych. Procedury eksploatacyjne tych instalacji należy dostosować do wymaganego stopnia hermetyczności pomieszczeń. Muszą one uwzględniać wyeliminowanie niebezpieczeństwa uwolnienia szkodliwych czynników biologicznych do otoczenia oraz minimalizować ryzyko zakażenia personelu technicznego i osób postronnych.

Zapewnienie hermetyczności pomieszczenia wymaga zastosowania m.in. szczelnych drzwi i okien. Okna w takich pomieszczeniach nie powinny być otwierane. Z uwagi na to, że każda nieszczelność umożliwia infiltrowanie powietrza ze strefy wyższego ciśnienia do strefy z ciśnieniem niższym, korzystnym rozwiązaniem jest zastosowanie odpowiedniej gradacji ciśnienia powietrza pomiędzy pomieszczeniami. Dzięki temu możliwe jest zmniejszenie ryzyka przenikania zanieczyszczeń mikrobiologicznych (m.in. w wyniku infiltracji lub eksfiltracji zanieczyszczonego powietrza) do stref, w których ich występowanie nie jest pożądane, a obecność zanieczyszczeń zwiększałaby ryzyko występowania zakażeń.

W poszczególnych krajach stosuje się niejednakowe różnice ciśnień pomiędzy pomieszczeniami zewnętrznymi izolatki a pomieszczeniem pacjenta, wynoszą one wg [1]:

• w Wielkiej Brytanii i Kanadzie: Δp > 4 Pa,
• w Japonii: Δp > 8 Pa,
• w Norwegii, Danii: Δp > 15 Pa,
• w Australii: Δp > 30 Pa.

Różnica ciśnień pomiędzy śluzą a pomieszczeniem pacjenta izolowanego wynosi wg [1]:

• w Japonii: Δp > 7 Pa,
• w Norwegii, Danii: Δp > 5 Pa,
• w Australii: Δp > 15 Pa.

Zgodnie z wymaganiami CDC [5] zaleca się, aby dla:

1. izolatek czystych: ciśnienie względem otoczenia było wyższe od 2,5 Pa (jako idealne wskazuje się rozwiązania zapewniające nadciśnienie nie mniejsze niż 8 Pa); krotność wymian powietrza dla nowych instalacji była większa od 12 h–1, natomiast dla instalacji starych (oddanych do użytkowania przed 2001 r.) większa od 6 h–1;
2. izolatek brudnych: ciśnienie względem otoczenia było niższe od 2,5 Pa; krotność wymian powietrza dla nowych instalacji była nie mniejsza niż 12 h–1, a dla starych instalacji (oddanych do użytkowania przed 2001 r.) większa od 6 h–1.

Na rys. 4 przedstawiono przykłady rozmieszczenia systemów wentylacyjnych dla izolatek septycznych i aseptycznych oraz zmian ciśnienia powietrza w celu zapobieżenia występowaniu niewłaściwego kierunku przepływu zanieczyszczonego powietrza. Na rys. 5 pokazano przykładowe rozmieszczenie pomieszczeń i rozkład ciśnień mające na celu zapobieganie przenikaniu zanieczyszczeń do innych stref na oddziale zakaźnym.

Część 2 w RI 1–2/2012

Literatura

1. Rydock J.P., Eian P.K., Lindqvist C., Welling I., Lingaas E., Best practice design and testing of isolation rooms in Nordic hospitals, Nordic Innovation Centre,  September 2004.
2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2011 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (DzU nr 31/2011, poz. 158).
3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 2005 r. w sprawie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki (DzU nr 81/2005, poz. 716, ze zm.).
4. Dyrektywa 2000/54/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 18 września 2000 r. w sprawie ochrony pracowników przed ryzykiem związanym z narażeniem na działanie czynników biologicznych w miejscu pracy (siódma dyrektywa szczegółowa w rozumieniu art. 16 ust. 1 dyrektywy 89/391/EWG).
5. Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities, Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC), U.S. Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
6. Kowalski W.J., Bahnfleth W., Airborne respiratory diseases and mechanical systems for control of microbes, www.medicalairsolutions.com.
7. Welty S., Virus transmission in indoor air: HVAC System Protection Options, www.zandair.com.

Chcesz być na bieżąco? Zapisz się do naszego newslettera!